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出产系统 营销系统 医药代表登记公示 不良反映汇报
不良反映汇报 Adverse reaction report
患者信息
患者姓名：：：
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联系方式：：：
诞生日期：：：
春秋：：：
民族：：：
体重(kg)：：：
身高(cm)：：：
医疗机构：：：
原患疾。。：：：
既往药品不良反映：：：

有关重要信息：：：
疑惑药品信息
药品名称：：：
核准文号：：：
药品规格：：：
产品批号：：：
出产厂家：：：
用药原因：：：
给药蹊径：：：

用法用量 (单次剂量、、、给药频次)：：：
起头用药日期：：：
实现用药日期：：：
对药物采取的措施：：：
是否存在以下情况（可多。。。：：：
并用药品信息
药品名称：：：
核准文号：：：
药品规格：：：
产品批号：：：
用法用量 (单次剂量、、、给药频次)：：：
起头用药日期：：：
实现用药日期：：：
不良反映信息
不良反映名称：：：
产生功夫：：：
实现功夫：：：
持续功夫：：：
不良反映的了局：：：
停药或减量后不良反映是否隐没或减轻？？
再次使用疑惑药品后是否再次出现同样不良反映？？
上述不良事务对患者原疾病的影响：：：
严重性：：：
不良反映过程描述（不良反映产生的经过、、、症状、、、体征、、、临床检验、、、处置及产品与不良事务的关系等）：：：
汇报者信息
汇报人姓名：：：
汇报者职业：：：

手机号码：：：
验证码：：：
*为必填信息 ；；不良反映联系电话：：：025-85109999-192
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